Алгоритм хирургической тактики лечения преждевременного старения тканей лица и шеи на основе системного подхода и его клиническая оценка.

Хирургическое лечение преждевременного старения лица и шеи представляет сложную, недостаточно изученную и, как скледствие, чрезвычайно актуальную проблему. В настоящее время в арсенале хирургов имеется большое число различных методик и технологий таких операций.(1,2) Каждая из них имеет положительные и отрицательные стороны. Вопрос выбора метода операции является ключевым в обсуждаемой проблеме.(3,4) В литературе мы не обнаружили данных о четких критериях выбора метода операции и хирургической тактики. Это обусловлено как сложностью и недостаточной изученностью проблемы, так и тем, что большинство авторов, занимающихся проблемой хирургического лечения преждевременного старения лица и шеи, посвятили свои исследования какой–либо одной методике операции. Кажущаяся унификация современных подходов к хирургическому лечению возрастных изменений лица и шеи не конкретизирует проблему; неоднозначны показания к выполнению и характер классичиских, миниинвазивных и комбинированных вмешательств.(5,6,7,8) На основании анализа нашего 10–летнего опыта хирургического лечения направленного на предотвращение старения лица и шеи, с применением различных методик и технологий операций проведена сравнительная оценка результатов лечения и обоснован выбор хирургического вмешательства. Определяющими факторами при выборе метода операции, на наш взгляд, следует считать: морфофункциональное состояние тканей лица и шеи, выраженность метаболических расстройств, тяжесть сопутствующих заболеваний органов и систем, а также влияние экзогенных и эндогенных факторов. Комплексное предоперационное обследование позволяет в полной мере определить, насколько глубоки изменения различных органов и систем, метаболические нарушения. Безусловно, одним из ключевых принципов в подходе к выбору метода операции является решение пациента о храктере предлагаемого ему оперативного вмешательства. Полученные нами результаты и данные литературы убедительно свидетельствуют, что существующие методики омолаживающих операций не лишены недостатков и сопровождаются различными осложнениями, возникновением постлифтинговой деформации. Вопрос о выборе метода операции, как и все проблемы последующего лечения, необходимо решать в тесном контакте хирурга, анестезиолога, пациента и смежных специалистов. Пациент и хирург совместно решают основную задачу – достичь хорошего косметического результата при минимальной частоте осложнений. Вопросы выбора метода операции стоят перед пациентом и хирургом уже при их первой встрече. Пациент должен принять достаточно не простое для себя решение: дать согласие на операцию, которая должна в различной степени изменить его внешность. Эти вопросы достаточно сложны. При первой встрече хирург должен объяснить пациенту, какими методами он владеет, и какой метод, с его точки зрения, наиболее оптимален именно этому пациенту. Это также достаточно сложный вопрос, ибо пациент имеющий косметический дефект, обратился за хирургической помощью, пройдя длительный путь по различным медицинским (институт красоты, уосметологические кабинеты) и немедицинским учреждениям. Неэффективность существующих, включая нетрадиционные, методов нехирургического лечения заставила пациента обратиться к хирургу. После беседы и объяснения характера возможной операции необходимо подчеркнуть, что операция – это только этап лечения, и от пациента во многом зависит конечный результат. После операции пациент должен изменить свой образ жизни (исключить алкоголь, курение, не подвергаться солнечному облучению), необходимо провести лечение сопутствующих заболеваний. Очень важен вопрос о психоэмоциональном состоянии пациента, которому планируется выполнение «омолаживающей операции». Критериями выбора «омолаживающих» операций на лице и шее являются:
  • выраженность косметического дефекта, его локализация;
  • тяжесть сопутствующих заболеваний;
  • психоэмоциональный статус пациента;
  • возраст пациента;
  • технические возможности выполнения того или иного оперативного вмешательства;
  • прогнозирование осложнений;
  • морфофункциональное состояние тканей лица и шеи;
  • интегральный критерий функционального состояния клеточных мембран, энергетического обмена и системы АОЗ организма;
  • факторы риска преждевременного старения (патология репродуктивных органов, заболевания сердечно–сосудистой системы, экзогенные факторы);
  • выбор лечебной стратегии с учетом особенностей личности пациента, его культурного, образовательного уровня и, не в последнюю очередь, материальные возможности.
При незначительной выраженности косметического дефекта допустимо выполнение ритидэктомии в области бровей и лба, шейно–лицевой и комбинированной ритидэктомии. Возраст пациента играет важную роль при выборе метода операции. Учитывая высокую частоту тяжелых, трудно корригируемых расстройств у пациентов 3-й, наиболее возрастной группы (от 56 лет и старше) им показано выполнение комбинированной косметической операции, однако при наличии нескольких сопутствующих заболеваний и высоком риске прогнозированных осложнений лучше выполнять стандартные операции с применением миниинвазивных технологий. От морфофункционального состояния тканей лица и шеи зависит выбор метода операции, поскольку при ускоренном апоптозе возникают структурные изменения коллагенов мягких тканей и процессов регенерации. Знание предикторов возникновения, мультифокального поражения тканей лица и шеи позволяет обоснованно прогнозировать успех и продолжительность косметического эффекта операции. У пациентов более молодого возраста результаты операции более благоприятный и продолжительность косметического эффекта больше, чем у пациентов пожилого возраста, которым целесообразно осуществлять комбинированную косметическую операцию лица в глубокой плоскости. Важнейшим моментом при выборе метода операции является изучение показателей энергетического обмена, что позволяет объективно обосновать выбор наименее травматичного вмешательства и целенаправленно выполнять корригирующую пластическую терапию. Так, при использовании миниинвазивных технологий при выполнении косметической операции на лице уменьшается выраженность оксидантного стресса, что проявляется снижением уровня маланового диальдегида (МДА) и, соответственно, меньшей активацией системы антиоксидантной защиты (АОЗ), о чем свидетельствует низкий уровень церулоплазмина (ЦП) и меди в крови. Полученные нами результаты свидетельствуют о различном влиянии возраста, сопутствующих заболеваний, операционной травмы на показатели энергетического обмена, структурные особенности экспрессии интегринов и гликозоаминогликаны (ГАГ) в мягких тканях лица. Психоэмоциональный статус пациента – один из наиболее сложных моментов при выборе метода операции. В зарубежных косметологических центрах совместно с хирургами работают психологи, обеспечивающие психоэмоциональную адаптацию пациентов к новым условиям жизни после операции. Технические возможности выполнения той или иной омолаживающей операции зависят от владения технологией, наличия современных инструментов и оборудования. Немаловажную роль играют и выбор хирургического доступа. Так, у пациентов с ожирением вынужденно применяют более длинный разрез из–за возникающих затруднений доступа к глубоким структурам тканей лица, верификации нервных и сосудистых образований (стыков). При выборе метода операции следует исходить из преимущества миниинвазивных технологий и комбинированной косметической операции, отдавать им предпочтение, не опасаясь возникновения гематологических и воспалительных осложнений на фоне наличия у пациента сопутствующих заболеваний, изменений морфологического и психоэмоционального статуса, энергетических нарушений. Нами разработана тактика хирургического лечения преждевременного старения тканей лица и шеи. Классические операции показаны:
  • пациентам 1–й возрастной группы (от 35 до 40 лет) с локальными, мало выраженными косметическими дефектами (простое лицо);
  • пациентам 2–й (от 41 до 55 лет) и 3–й возрастных групп с сопутствующим сахарным диабетом и атеросклеротическими изменениями сердечно–сосудистой системы, когда целесообразно не откладывать выполнение операции;
  • пациентам, готовым к существенному изменению образа жизни;
  • при отсутствии выраженных морфофункциональных и энергетических изменений.
Применение миниинвазивных технологий возможно – практически у всех пациентов (за исключением наличия противопоказаний). Противопоказания к применению миниинвазивных методик мы систематизирует в две группы: относительные и абсолютные. К относительным противопоказаниям относим: ожирение IV – V степени из–за технических сложностей выполнения вмешательства; сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, болезни органов дыхания) из–за большой продолжительности операции и, естественно, обезболивания; нежелание пациентки из–за более высокой стоимости; недостаточная квалификация оперирующей хирургической и анестезиологической бригады. Комбинированные косметические операции показаны:
  • пациенткам всех возрастных групп, не готовым к существенному изменению образа жизни;
  • при невозможности по техническим причинам выполнить операцию с использованием миниинвазивных технологий;
  • пациенткам с выраженными изменениями морфофункционального состояния тканей лица и шеи;
  • пациенткам при высоких показателях ПОЛ – содержание МДА более (1,85 ± 0,58) мкмоль/л;
  • пациентам с высоким риском преждевременного старения.
На основании анализа приведенных критериев выбора метода операции нами разработан алгоритм выбора операции по поводу преждевременного старения тканей лица и шеи (рис. 6.21). Разработанные нами критерии выбора метода операции по поводу преждевременного старения тканей лица и шеи и хирургической тактики предусматривают индивидуализированный функциональный подход к выбору метода операции у каждого конкретного пациента, который предусматривает внимательное и полное изучение данных анамнеза и образа жизни пациента. Комплексное предоперационное обследование пациента позволяет правильно оценить состояние различных органов и систем и провести, при необходимости, соответствующее лечение. Разработанный алгоритм применен в нашей практике в период с 2002 по 2005 г. на этом этапе стандартные операции выполнены у 18 пациентов, миниинвазивные – у 61, комбинированные, ритидэктомия – у 51. Всего оперированы 130 пациенток. В этой группе применяли фибриновый клей современное оборудование, шовный материал и инструменты, тщательно соблюдали принципы оптимизации ведения до–, интра– и послеоперационного периода. Рис. 1. Алгоритм выбора метода эстетической операции.  
  Возрастные изменения  
¯
  Хирургическая тактика  
¯ ¯ ¯
1–е и 3–е возрастные группы. Отсутствие – тяжелых морфофункциональных и энергетических изменений; – отсутствие сопутствующих заболеваний 2–е и 3–е возрастные группы – выраженные косметические дефекты; – выраженные морфофункциональные и энергетические изменения; – повторные операции, – выраженный риск преждеваременного старения 3–я возрастная группа с высоким риском возникновения инфекционных и коагуляционных осложнений
¯ ¯ ¯
Миниинвазивные технологии Комбинированные косметические операции Классическая операция
  Клиническими критериями эффективно разработанного алгоритма мы избрали такие объективные показатели, как частота осложнений продолжительность существования косметического эффекта, эффективность социально–трудовой реабилитации. Общая частота осложнений в группе сравнения была на 13,8% меньше, чем в контрольной группе. При этом следует отметить, что осложнения у 51,2% пациентов контрольной группы и 39,7% группы сравнения были кратковременными, они исчезали самостоятельно или их устраняли с помощью консервативных средств; они не оказывали влияния на косметический эффект, но, тем не менее обусловливали определенный дискомфорт, что проявлялось психоэмоциональными нарушениями. Продолжительность косметического эффекта в группе сравнения была в среднем на 1,8 года больше, чем в контрольной группе. Такие существенные различия по нашему мнению, обусловлены именно установлением четких показателей к выполнению той или иной эстетической операции, что обеспечило ее максимальную эффективность. Существенные различия в плане социально–трудовой реабилитации нами не выявлены, что обусловлено особенностью контингента обследованных пациенток – в основном это хорошо обеспеченные в экономическом и социальном плане люди. Таким образом, внедрение разработанного алгоритма выбор метода выполнения эстетической операции позволило снизить частоту осложнений, увеличить продолжительность существования косметического эффекта. Резюмируя изложенное, подчеркнем, что одним из ключевых моментов повышения эффективности любого вида оперативного вмешательства является не только совершенствование техники его выполнения, но и выбор оптимального у конкретного пациента метода «омолаживающей» операции. В настоящее время ни одна методика операции не лишена недостатков. Безусловно, основной целью хирургического лечения пациентов при преждевременном старении лица и шеи является хороший косметический эффект – достижение образа, удовлетворяющего пациента. Этот эффект должен быть стойким, как можно более продолжительным и не нарушать функции зрения, слуха, дыхания. Выбор метода определяет успех лечения пациентов при преждевременном старении тканей лица и шеи. Подход к выбору метода операции должен быть индивидуальным и определяться выраженностью косметического дефекта, возрастом пациента, тяжестью сопутствующих заболеваний, степенью морфофункциональных и энергетических нарушений, метаболических расстройств, прогнозом риска возможных осложнений. Взвешенная оценка этих составляющих позволяет объективизировать непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения возрастных изменений лица и шеи. Харьков А.Л. Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины