Структура осложнений в эстетической хирургии лица и шеи

Частота и структура осложнений в эстетической хирургии лица и шеи недостаточно изучены, в литературе имеются лишь единичные фрагментарные сообщения. При возникновении осложнений, как правило, снижается косметический эффект оперативного вмешательства со всеми неблагоприятными последствиями как для пациента, так и для оперирующего хирурга. (1,2) Осложнения обусловлены многими, иногда трудно учитываемыми причинами.(3,4,5) Поэтому осложнения, наблюдаемые у обследованных пациентов, систематизированы по 4 группам:
  • осложнения, возникшие во время операции (интраоперационные);
  • осложнения, обусловленные оперативным вмешательством;
  • осложнения обезболивания;
  • осложнения полиэтиологические, связанные с сопутствующими заболеваниями.
На основании тщательного анализа клинического материала установлено, что причинно–следственные связи осложнений в ЭХ связаны с такими факторами: инфекция, особенности методики и технологии хирургического вмешательства, общее состояние пациента. Поэтому оценку осложнений мы проводили с учетом их специфичности. При возникновении осложнений хирург должен определить их характер, принять необходимые меры для их устранения и встречаться с пациентом для обсуждения сложившейся ситуации столько раз, сколько это необходимо. Осложнения в ЭХ характеризуются разнообразием и частотой возникновения, что обусловлено зоной и глубиной вмешательства, его травматичностью. Гематома – наиболее распространенное осложнение после пластики лица. По нашим данным, частота этого осложнения после выполнения стандартных операций составила 6,1% (возникла у 5 пациентов), после миниинвазивных вмешательств – 5,4% (у 4), после комбинированных косметических операций – 3,4% (у 2). Результаты нашего исследования сопоставимы с данными литературы, в которых частота образования гематомы без указания характера операции составила от 0,9% [35] до 8,7% (Baker и соавт., 1998), причем у мужчин образование гематомы наблюдали более чем вдвое чаще, чем у женщин. В основном, гематома образуется в первые 10 -–12 ч после операции. Этиология гематомы многофакторная: нарушения свертывания крови, применение нестероидных препаратов. Основным этиологическим фактором у 10 из 11 пациентов явилась гипертензия, возникшая во время выполнения и после операции. Нами достоверно установлено, что при артериальном давлении выше 150/95 мм рт. ст. образование гематомы наблюдают в 2,4 раза чаще, чем у пациентов с нормальным артериальным давлением. Эти данные явились обоснованным аргументом для осуществления тщательного интраоперационного гемостаза. Небольшие гематомы (объемом 4 – 5 мл), как правило, незаметны пока не начнет спадать отек; мы наблюдали их у 15% пациентов. Наиболее часто об образовании гематомы свидетельствует тревожное и беспокойное поведение пациента, который испытывает боль на одной стороне лица и шеи. Поскольку при неосложненной подтяжке лица боль не возникает, ее появление следует рассматривать как признак образования гематомы, до тех пор, пока не будет доказано ее отсутствие. В такой ситуации вместо того, чтобы назначить пациенту обезболивающие средства, необходимо немедленно снять повязку и тщательно осмотреть область оперативного вмешательства. В зависимости от объема гематомы на поверхности кожи возникают неровности, деформация. Как правило, содержимое небольшой гематомы отсасывают шприцем с иглой. Для устранения большой гематомы выполняют повторную операцию через 1 – 2 сут. Если гематома не была своевременно выявлена и удалена в период разжижения, ее содержимого, возникает отвердение кожи, появление неровностей, ее обесцвечивание. Такие изменения, как правило, сохраняются в течение от нескольких недель до 2 – 3 мес. Пациентам показаны тепловые процедуры, мягкий массаж. От инъекций стероидов внутрь гематомы, рекомендуемых некоторыми авторами, мы отказались в виду отсутствия эффекта. Обширные и распространенные, особенно распространяющиеся, гематомы объемом более 10 мл подлежат хирургическому лечению, которое предусматривает снятие швов, что способствует ослаблению натяжения кожи, особенно на шее. После снятия швов и удаления всей гематомы нередко обнаруживают тромбированный сосуд, который лигируют, осуществляют лаваж раны и зашивают ее. Пигментация кожи. Гиперпигментация является следствием отложения гемосидерина в дерме, возникает на месте небольших, неудаленных гематом, которые обнаруживают после того, как спадает отек. Мы наблюдали пигментацию кожи у 5 (2,3%) пациентов, гиперпигментация сохранялась до 5 – 8 мес, у 2 пациентов – в течение 1,5 года, что послужило показанием к выполнению повторной операции. Шелушение кожи. Поверхностное шелушение кожи, как правило проходит самостоятельно. Вследствие шелушения кожи на всю ее толщину образуются стойкие рубцы, в основном за ушами и на сосцевидном отростке, предположительно из–за того, что на этих участках кожа наиболее тонкая и они наиболее удалены от участков нормальной циркуляции крови. Если небольшие зоны шелушения на этих участках скрыты ушами и волосами, то шелушение кожи на всю толщину на открытых участках лица и шеи являются очень неприятным осложнением. После ритидэктомии такое осложнение возникло у 3 (1,3%) пациентов, что соответствует данным литературы (от 1 до 3%). Наиболее вероятно, причинами такого осложнения могут быть: недиагностированные гематомы, слишком тонкие или поврежденные во время выделения лоскуты кожи, чрезмерное натяжение кожи во время закрытия ран, курение. Тот факт, что курение способствует увеличению риска возникновения шелушения кожи, несомненен. Установлено, что риск появления шелушения кожи у курящих пациентов в 12 раз выше, чем у некурящих. Поэтому пациентам, которым планируют выполнение эстетической операции, рекомендуют воздерживаться от курения в течение 2 нед перед вмешательством. Для устранения шелушения кожи, даже на самых видных участках, мы применяли консервативные средства. Участки шелушащейся кожи эпителизируются и значительно сокращаются, вследствие чего в 9,1% наблюдений (в нашем исследовании у 1 пациентки) через 6 мес образуется рубец, нарушающий эстетический образ. Образовашийся рубец иссекали с перемещением кожи, но, как правило, для того, чтобы кожа стала достаточно дряблой; для осуществления повторной подтяжки должны пройти годы. Следует учитывать, что при повторной подтяжке лица избыток кожи минимальный, и может не представиться возможность удалить рубец, расположенный на расстоянии более 1 см от предыдущего разреза. Рубцы. Разрезы, выполняемые во время подтяжки лица, как правило, заживают, не оставляя «предательских» послеоперационных рубцов. Наиболее распространенные причины образования нежелательных рубцов после пластики лица – это повреждение сосудов лоскутов кожи, чрезмерное натяжение кожи при закрытии раны. Максимальное натяжение кожи происходит в двух точках – на височной части, непосредственно над ухом, и на верхушке заушного разреза. Оставшиеся части лоскутов кожи иссекают так, чтобы при закрытии разрезов натяжение было минимальным. Это особенно важно в заушной обалсти и на участке вокруг мочки уха, поскольку в этих местах даже при самом незначительном натяжении возникает расширение рубца и деформация мочки уха. В 8 (7,3%) наблюдениях отмечено образование гипертрофических рубцов после общепринятых операций, чаще (в 5 наблюдениях) – в заушной области. После комбинированных операций подобные осложнения возникли у 4 (6,8%) пациентов. Образование гипертрофических и келоидных рубцов характеризуется выраженной продукцией коллагена, протеогликанов и фибронектина, а также нарушением процесса деградации коллагенового и структурного матрикса. По данным гистологического исследования во всех гипертрофических рубцах нами выявлены фокусы воспаления и васкуляризации. Коллаген откладываетя вокруг этих очагов в виде спиралей и узлов. Степень гипертрофического рубцевания зависит от длительности периода сохранения фазы воспаления в ране. Нами установлено, что при длительности фазы воспаления в открытой ране более (22 ± 1,2) сут вероятность образования гипертрофического рубца очень высока. У 3 пациентов через 0,5 – 1,5 года гипертрофические рубцы рассосались, причем этому процессу всегда предшествовало исчезновение характерной гиперемии. Гипертрофический рубец характеризуется увеличением объема рубцово–измененной ткани, зудом и отечностью различной степени выраженности. В отличие от гипертрофического рубца, келоидный рубец характеризуется распространением за пределы краев раны и проникновением в неповрежденную кожу. Келоидные рубцы, по нашим наблюдениям, не регистрируют и рефрактерны к общепринятым методам лечения. Напротив, при наличии гипертрофических рубцов отмечают положительное влияние различных видов лечения. Эффективной лечебной мерой является введение негалогенизированных глюкокортикостероидов. После хирургического иссечения рубца без местного введения стероидных гормонов частота рецидивов, составляет, по нашим данным, 7,6. Гистологические признаки келоидных и гипертрофических рубцов идентичны, они характеризуются различной степенью скопления гиалинизированного коллагена, организующегося в узелки. Келоидные рубцы чаще образуются у пациентов молодого (до 30 лет) возраста. У 33% из них с возрастом келоидные рубцы размягчаются и уплощаются. Для профилактики образования рубцов разрезы под подбородком делают как можно короче, с тем, чтобы при латеральном перемещении лоскута кожи они были скрыты под нижней челюстью. При применении разрезов кожи эллиптической формы под подбородком возможно образование «собачьих ушек», поэтому их следует, по возможности, избегать. Образовавшиеся рубцы к исходу 3 – 5 мес рекомендуют иссекать с соблюдением принципов пластической хирургии. Поврждение нерва. Из–за неизбежного повреждения мелких чувствительных нервов во время выполнения хирургического вмешательства в течение 2 – 6 нед после него возникает временное онемение нижней части уха, участка впереди ушной раковины и щек. Во время пластики лица необходимо избегать повреждения большого ушного нерва. Наибольшая вероятность его повреждения существует во время выполнения общепринятой или комбинированной операции, при слишком глубокой диссекции и нарушении целостности фасции над грудино–ключично–сосцевидной мышцей. Если это происходит, принимают неотложные меры по восстановлению большого ушного нерва. Стойкое повреждение VII пары (лицевого) нерва является наиболее тяжелым осложнением для оперирующего хирурга. Хирург, выполняющий ритидэктомию, должен в совершенстве знать анатомию и все существующие варианты расположения лицевого нерва. После повреждения ветви лицевого нерва полное восстановление его функции происходит в сроки от нескольких недель до 1 года, у некоторых пациентов – и позже. По данным литературы частота повреждения лицевого нерва составляет 0,9%. Если во время операции обнаруживают рассечение ветви лицевого нерва, следует немедленно осуществить ее микрохирургическое восстановление. Однако повреждение нерва во время операции может остаться незамеченным, тогда и хирург, и пациент будут поставлены в тяжелую ситуацию ожидания восстановления функции. Незамеченное повреждение нерва мы наблюдали у 2 пациентов во время выполнения общепринятой операции, оно было обусловлено электротермической контузией. Повреждение большого ушного нерва отмечено у одного больного после осуществления комбинированной операции. Алопеция. Генерализованную форму выпадения волос мы не наблюдали. После стандартной ритидэктомии у 2 (2,4%) пациентов возникло выраженное локальное выпадение волос. По данным литературы, частота возникновения этого осложнения составляет от 1% до 3%. У одного пациента утраченные волосы восстановились в течение 4 мес. Второму больному проведено хирургическое лечение, которое включало иссечение рубца. Таким образом, структура осложнений в эстетической хирургии лица и шеи предоставлена различными по причине, разнообразными по проявлению и лечению состояниями. В генезе осложнений основными причинами являются не диагностированные сопутствующие заболевания пациента в предоперационном периоде, неадекватное обезболивание, неправильный выбор методики вмешательства и нарушения в технике его проведения. Поэтому, профилактикой осложнений является скрупулезное соблюдение всех этапов отношений врача с пациентом и, безусловно, опыт хирурга и его команды. Харьков А.Л. Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины